输卵管炎与不孕

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　　输卵管炎与不孕
　　??输卵管炎症是妇科临床常见病，是引起女性不孕的主要原因之一。近年来以性传播疾病(STD)淋菌性，沙眼衣原体性输卵管炎症导致不孕症发病率呈明显增高的趋势，防治生殖道感染，对不孕症至关重要。
　　一、急性输卵管炎
　　【病因】
　　1．病原微生物STD的病原体如淋球菌、沙眼衣原体、支原体、病毒类等；非特异性的有球菌类、大肠杆菌、厌氧菌。常是多种病原微生物混合感染。
　　2．机体抵抗力减弱
　　(1)流产后、产后、月经期等全身及局部抵抗力低下。
　　(2)侵入性的检查或治疗时防治感染措施不严格，如在诊室进行诊断性刮宫术、宫颈炎治疗术，子宫输卵管通液术、置入宫内节育器术等。
　　(3)由邻近组织器官炎症波及而感染，主要是生殖道炎症如宫颈炎、子宫内膜炎等逆行感染；亦见于化脓性阑尾炎、腹膜炎扩散到输卵管等盆腔生殖器官。
　　（4)性交传染如不洁性交、滥交、丈夫感染性病反复传染给妻子。
　　【病理】
　　急性输卵管炎病变以内膜炎症为主，如果来自急性盆腔炎则病变广泛。输卵管等组织充血渗出，腔内脓性渗出物等流入盆腔，引起盆腔腹膜炎，重者形成盆腔脓肿；炎症扩散到卵巢，形成输卵管卵巢炎或脓肿；若输卵管伞部粘连闭锁时可形成输卵管积脓，多见于慢性炎症急性发作。急性炎症的渗出物脓液中及粘膜面常可查到致病微生物。急性炎症治疗不及时、或治疗不彻底，则可转为慢性输卵管炎；慢性输卵管炎症急性发作表现为急性炎症。肉眼可见输卵管红肿，盆腔脏器亦呈充血水肿渗出等炎症变化，按压输卵管可有脓液流出，可能见到输卵管卵巢等盆腔脓肿改变。
　　【临床表现】
　　1．症状急性发作的下腹痛，坠胀；尿频尿痛；阴道排液脓血状；可伴寒战发热，还可能有腹胀、便秘或腹泻。若在月经期或流产后发病，则流血量增多，经期延长。追问可能有妇科病或性病接触史等。
　　2．体征可有体温高、脉率加快、下腹部可有肌紧张或抵抗感、压痛、反跳痛。妇科检查可有阴道宫颈脓血性排液，宫颈充血、触之易出血，举痛。附件区压痛，可能触到痛性包块。后穹窿穿刺术可抽出少量脓性液。
　　3．辅助检查血中白细胞增高，中性多核白细胞增加，血沉快；后穹窿液化验白细胞多，宫颈管涂片(或培养)或PCR技术检测可能查到淋球菌、沙眼衣原体等致病微生物。B超扫描可见到子宫直肠陷窝液性暗区，附件区炎性包块影像或液性暗区。

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　　【诊断与鉴别诊断】
　　认真详细了解病史，全面重点突出地检查，参考辅助检查可初步诊断。主要的鉴别诊断应与输卵管妊娠破裂或流产、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转等急腹症相鉴别。
　　【治疗】
　　对急性输卵管炎、盆腔炎的治疗，必须消炎及时、有效、彻底，预防输卵管炎症慢性化粘连、堵塞导致不孕症。
　　1．控制感染依据致病微生物及药物敏感试验，尽量恰当地选择有效的抗生素，量要足、消炎要彻底有效。
　　(1)非特异性细菌类感染：通常应用青霉素类、庆大霉素、红霉素、头孢菌素类均较敏感。生殖道常混合厌氧菌感染，应用甲硝唑或替硝唑。
　　(2)淋球菌感染：大量青霉素、头孢霉素类、大观霉素(淋必治)、二甲胺四环素(泰利特或希舒美)。
　　(3)沙眼衣原体等感染：二甲胺四环素(美满霉素)，比较敏感有效。
　　(4)清热解毒类中药等配合治疗。
　　2．一般治疗卧床休息，半卧位以利炎症局限防止上行扩散。注意补充营养、维持水和电解质平衡，诊断明确后可适当用解热止痛药。
　　3．手术治疗对输卵管卵巢脓肿，盆腔脓肿破裂患者，应即时手术清除病灶，以防炎症迅速扩散成败血症危及生命。对盆腔脓肿已局限的，若在后穹窿能触及饱满感、波动感，可行切开排脓并引流。
　　二、慢性输卵管炎
　　【病因】
　　1．由于下生殖道炎症上行扩散感染、如慢性子宫颈炎、子宫内膜炎、宫旁组织炎等，引起输卵管炎症改变。可因致病微生物毒力不强、机体有一定抵抗力，亦可因治疗不恰当不彻底而呈慢性炎性改变。
　　2．急性输卵管炎未经治疗，或治疗不彻底而转为慢性炎症。
　　【病理】
　　慢性输卵管炎常伴有卵巢炎，故临床称为附件炎。因病变部位、程度不同常见如下几种类型：
　　1．慢性间质性输卵管炎(单纯肥大型)由于长期炎症，输卵管壁间结缔组织增生纤维化，使管壁增厚变硬，管体增粗，管腔堵塞不通。输卵管迂曲常与卵巢炎性粘连于阔韧带后叶，难以分离。
　　2．峡部结节性输卵管炎特点为峡部结节性增粗变硬韧，肌层肥厚输卵管内膜腺上皮呈岛状侵入肌层中，是慢性炎症的一种改变；亦有人认为是输卵管内膜异位症，对病机尚存争议。病变致峡部阻塞不孕。
　　3．输卵管积脓可能是急性炎症遗留的后果，亦可能是慢性化脓感染伞部粘连闭锁所致。表现为管壁增厚、管体明显增粗，管腔内含有粘稠的脓液，内膜苍白粘膜皱襞减少或消失。可同时合并卵巢脓肿粘连及与阔韧带及子宫后壁粘连。
　　4．输卵管积水病机不太清楚，可能由于慢性感染致伞部粘堵，输卵管液及炎性渗出液积聚于壶腹部。峡部壁厚腔狭细，若再有粘连堵塞，则管中积液难排，不易吸收形成胆囊形积液。与邻近组织无粘连或轻度粘连。
　　5．结核性输卵管炎结核菌所致输卵管炎常呈肉芽肿样，输卵管可见到各种类型的慢性炎症改变如溃疡、干酪型、粟粒结节型、峡部结节型、单纯肥大型炎性改变，可查找到结核杆菌或病理检查找到结核结节特有改变。可有全身结核病的表现。

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　　【临床表现】
　　1．症状可无明显不适，而以原发或继发不孕症就诊。部分患者有下腹隐痛、腰骶部坠胀痛，月经期、性交后或劳累时加重；平日带下增多，月经量较多、经期延长、痛经等。可有盆腔炎及子宫颈炎等病史。
　　2．体征慢性静止性输卵管炎，多无明显体征。部分患者下腹或附件区有压痛，可有宫颈炎，粘性分泌物多，子宫体常呈后倾粘连固定，轻度压痛，附件区可能触到界限不清不活动的包块，形状不规整有压痛。
　　3．影像学检查多以B超图像检查，亦可酌情作CT扫描或MRI成像。图像可显示输卵管增粗。附件包块，输卵管积液改变。
　　【诊断与鉴别诊断】根据临床表现可作初步诊断，必要时应用后穹窿凹陷镜检查，并取活组织检查，有助于诊断。
　　主要与子宫内膜异位症、陈旧性宫外孕、卵巢囊肿相鉴别。
　　【治疗】对慢性输卵管炎以中西医结合、配合手术综合治疗效果较好。
　　1.抗炎治疗
　　(1)维生素与肾上肾皮质激素联合治疗：应用强的松，改善局部血循环，促使纤维组织软化吸收，利于抗生素渗透杀灭致病微生物。方法强的松10mg，3/d，共7-10d口服，之后减为2/d，共7-10d，再后1/d，7-10d；在开始半月内适当应用抗生素以防炎症扩散，每疗程约28-30(d)。对结核性输卵管炎以全身抗结核治疗为主。
　　(2)药物宫腔灌注法：对输卵管堵塞不孕者，灌注药物促进炎症吸收，对轻度粘连可起到液压分离作用。药液配制方：庆大霉素8万U、透明质酸酶1500U或а-糜蛋白酶1万U、地塞米松5-10mg、加生理盐水至10ml混匀后备用。用双腔通液管缓慢注入宫腔，停留5-30min再取导管，卧床休息1-2h。
　　2.物理疗法物理疗法较多，如超短波透热疗法，药物离子导入法等。
　　3.中医法治则多以活血化瘀、软坚散结为主。
　　(1)口服中药，主方桃红四物汤加减。各地中成药较多加妇康片、健妇片、妇炎康等。
　　(2)中药液保留灌肠，中药消毒液(紫花地丁、蒲公英、败酱子等)100ml，加1%普鲁卡因5ml，加温40士1℃保留灌肠，1-2次/d。7-10d一疗程。月经期停用。
　　(3)中药袋外敷，中药袋热敷，自制中药带贴带于下腹部。
　　(4)中药坐浴或灌注，有慢性宫颈炎或慢性盆腔炎，可酌情应用中药液坐浴或阴道灌洗、塞药。如洁尔阴液、肤阴洁液、夜夜安液等。
　　4．手术治疗腹腔镜下或宫腔镜下手术。
　　(1)输卵管造口术：对输卵管积液伞部粘连梗阻患者，施行伞部再造术，解除梗阻粘连，可增加受孕生育机会。
　　(2)输卵管植入术：对峡部部分粘连堵塞者可切除粘连部分，将剩余部分从宫角植入，成功率不高。
　　(3)输卵管扩张术：在宫腔镜或输卵管镜下从宫角部探查，试扩张输卵管，并酌情保留支架1～2周，防止再粘连。术中要严格无菌操作，防止医源性感染或炎症扩散。有条件单位，可行X线介入治疗技术，如同扩张心冠状动脉法来扩张输卵管近端阻塞。
　　(4)对炎症破坏明显难以保留输卵管者，酌情切除输卵管。对输卵管阻塞不孕患者手术后，必须追踪随访，对妊娠者注意及时发现并治疗异位妊娠。